O que pode causar infertilidade?
Fatores femininos
TUBÁRIOS:
DOENÇAS SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS (DST’S)
Consideradas como um dos problemas de saúde pública mais comum em todo o mundo, a principal forma de transmissão é pelo ato sexual desprotegido (sem preservativo) por uma pessoa que esteja infectada. Geralmente se manifestam por meio de feridas, corrimentos, bolhas ou verrugas afetando significativamente a saúde sexual e reprodutiva feminina, tornando o organismo mais vulnerável a outras doenças.
Algumas DST’s são de fácil tratamento, outras, nem tanto e podem persistir ativas, apesar da sensação de melhora relatada por alguns pacientes.
Por serem doenças silenciosas, apenas uma pequena minoria percebe algum sinal ou sintoma. Mas as complicações são imediatas, causando inflamação nos genitais internos no homem e na mulher, o que pode provocar a infertilidade de ambos.
As DST’s mais comuns são as infecções por Clamidia, gonorréria, HPV, Hepatite B, Herpes Genital, Sífilis, além do HIV. Entre essas, as que comprometem diretamente o sistema reprodutivo são a Clamídia e a Gonorréia. Podem afetar o útero, a tuba uterina e os demais órgãos reprodutivos. As inflamações na pelve podem resultar ainda em aderências nas trompas que dificultam o processo de mobilidade dos espermatozoides na busca pelo óvulo e também pode levar um aumento da incidência de gravidez tubária, pois pode haver a fecundação e desenvolvimento do embrião, mas este pode não progredir em direção ao útero, aumentando assim o risco dele fixar na própria tuba.
É importante que as mulheres tenham consciência destes riscos e em qualquer indício ou histórico de DST’s nos seus parceiros, elas devam fazer a pesquisa destas doenças em um primeiro sinal de dificuldade de gestação ou até mesmo nos exames rotineiros.
ENDOMETRIOSE
A doença é caracterizada pela presença de tecido endometrial (camada interna do útero) fora da cavidade uterina, podendo acometer trompas, ovários, bexiga, intestino, peritônio, vagina e até mesmo órgãos mais distantes. Apesar de muitas teorias, ainda não se sabe com exatidão de que forma isso ocorre. A endometriose afeta principalmente mulheres em idade reprodutiva e pode causar infertilidade uma vez que, mesmo fora do útero, esse tecido continua sendo estimulado mensalmente pela ação dos hormônios do ciclo menstrual e provocam uma reação inflamatória que influenciam nos processos de ovulação, fertilização e implantação do embrião.
O quadro clínico da paciente com endometriose é bastante variável. Há mulheres sem sintomas e sem queixas, com exceção do fato de não conseguirem engravidar e algumas, no entanto, apresentam sintomas como: cólica menstrual intensa, dor durante a relação sexual, dores entre as menstruações, dor ao evacuar ou diarreia durante a menstruação e dor para urinar. Vale lembrar que a doença não inviabiliza a fertilidade, mas diminui as chances de gestação.
A condição de infertilidade pode ser desencadeada por vários motivos: distorção anatômica, ou seja, uma obstrução das trompas e presença de aderências que impeçam o transporte do óvulo até o encontro com os espermatozoides; produção de substâncias e células inflamatórias que interferem na interação óvulo-espermatozoide; desordens ovulatórias, provocadas pelas substâncias inflamatórias e por modificações nos folículos ovarianos; alterações foliculares e embrionárias; anormalidades miometriais; alterações endometriais pela produção local de estrogênio e resistência à progesterona.
O tratamento da infertilidade pode ser cirúrgico, através da videolaparoscopia (cirurgia com auxílio de câmera de vídeo), ou por meio de técnicas de reprodução assistida, como a fertilização in vitro.
A avaliação de todos os fatores em conjunto é que faz com que o médico sugira uma ou outra possibilidade de tratamento de acordo com a idade da mulher, tempo de infertilidade, reserva ovariana, qualidade do sêmen do parceiro, permeabilidade tubária, histórico familiar, entre outros.
REVERSÃO DE LAQUEADURA
A laqueadura é um método eficaz de anticoncepção, sendo amplamente utilizado por pacientes que não desejam utilizar métodos contraceptivos hormonais ou métodos como o dispositivo intrauterino (DIU). É um procedimento cirúrgico que consiste no bloqueio das tubas uterinas (trompas) com o objetivo de impedir o encontro do óvulo com os espermatozoides evitando a gravidez.
Atualmente é cada vez mais frequente o desejo de nova gestação após a realização da laqueadura, ou por novo relacionamento conjugal, pelo desejo de novos filhos por melhora das condições financeiras ou pela perda de algum filho.
Pacientes laqueadas podem recorrer a dois caminhos para obter a gestação: a reversão cirúrgica da laqueadura ou a Fertilização in Vitro (FIV).A cirurgia de salpingoplastia (reversão da laqueadura) não garante que uma gravidez ocorra. As chances de sucesso são limitadas e dependem do tempo e da técnica utilizada, idade da paciente e de outros fatores de infertilidade. Quando a reversão é realizada com sucesso, grande parte das mulheres consegue engravidar em um período de 6 a 12 meses após a cirurgia. Porém, as chances de engravidar são menores do que antes da laqueadura. Para um bom prognóstico da cirurgia de recanalização tubária, é importante que outros parâmetros de fertilidade estejam dentro do limite da normalidade ou que sejam tratáveis, por exemplo: qualidade seminal, avaliação da reserva ovariana e condições do útero permitindo identificar anomalias que possam dificultar a gravidez.
Para que a reversão possa ser realizada com sucesso, a porção final da tuba uterina (fímbrias) deve ter sido preservada durante a cirurgia de laqueadura e a tuba uterina não pode estar doente ou dilatada. Em casos que não há a possibilidade de reversão, a gestação pode ser alcançada através da fertilização in vitro, na qual o encontro do óvulo com o espermatozoide é realizado no laboratório, substituindo a função das tubas uterinas.
A reversão de laqueadura é uma opção viável e real para mulheres que desejam engravidar mesmo após o procedimento. Apenas depois de uma consulta e exames, o especialista em reprodução humana será capaz de recomendar o que de fato será a melhor opção para cada caso.
HORMONAIS:
INSUFICIÊNCIA OVARIANA PRECOCE (IOP)
Sabemos que as mulheres nascem com estoque de folículos nos ovários limitado e com o passar do tempo o número diminui conforme o aumento da idade.
Dessa forma a medida que o tempo passa, os óvulos vão perdendo a sua capacidade funcional e da mesma forma a redução do número e o envelhecimento dos folículos culmina com a menopausa. É o que chamamos de falência ovariana, quando há poucos folículos e óvulos, comprometendo a função tanto hormonal quanto reprodutiva da mulher. Isso ocorre geralmente a partir dos 40 anos de idade. Porém, em algumas vezes pode ocorrer em pacientes jovens, ao redor dos 30 anos, o que chamamos de falência ovariana precoce.
É difícil compreender qual a origem deste quadro. As causas podem ser hereditárias ou adquiridas, tóxicas ou autoimunes. A IOP deve ser suspeitada em casos de ausência de menarca após os 13 anos ou em quadros de irregularidade no ciclo menstrual (amenorreia por um período de 4 meses).
A mulher deve ser bem avaliada, pois não há sinais ou sintomas evidentes da falência ovariana precoce e muitas mulheres só descobrem quando tentam engravidar e não conseguem.
SÍNDROME DOS OVÁRIOS POLICÍSTICOS (SOP)
A síndrome dos ovários policísticos (SOP) representa a principal endocrinopatia ginecológica, com incidência de 6 a 10% das mulheres em idade reprodutiva. É considerada a causa mais comum de infertilidade por anovulação.
Ela costuma aparecer na puberdade e vai até a menopausa, causando um desequilíbrio hormonal. Toda mulher produz hormônios masculinos, chamados de andrógenos. O problema é que esse desequilíbrio faz com que o organismo passe a produzir esses hormônios em maior quantidade, aumentando a possibilidade do aparecimento de cistos no ovário e interferindo no processo de ovulação. Em portadoras da síndrome, esses cistos permanecem e modificam a estrutura dos ovários, tornando-os até três vezes maiores do que o tamanho normal.
As mulheres que sofrem com esse problema ovulam com menor frequência e geralmente têm ciclos menstruais irregulares, em geral esses dois sintomas é que estimulam a busca por tratamento. Entre os sintomas mais comuns estão também o aumento de peso, excesso de pelos no corpo, surgimento de acne, maior oleosidade da pele e queda de cabelos.
Apesar de ser uma doença que prevalece ao longo da vida, muitas mulheres não sabem que têm, pois se trata de uma doença silenciosa. Sua causa ainda não é totalmente esclarecida. Acredita-se que tenha uma origem genética e vários estudos indicam uma possível ligação entre a doença e a resistência à ação da insulina no organismo, gerando um aumento do hormônio na corrente sanguínea que provocaria o desequilíbrio hormonal.
Além das mudanças internas no funcionamento do organismo e das transformações externas que incomodam as mulheres, a síndrome dos ovários policísticos pode interferir na saúde reprodutiva. Ela é responsável por cerca de 30% dos casos de infertilidade feminina e pode elevar as chances de abortos espontâneos.
Quando a síndrome dos ovários policísticos (SOP) é a única causa de infertilidade do casal, as chances de gravidez tem uma melhora após a correção do distúrbio ovulatório. O tratamento ideal pode variar de acordo com o quadro clínico de cada paciente. E, no caso da infertilidade, o especialista pode indicar a indução da ovulação por medicamentos.
O diagnóstico da SOP depende de uma avaliação clínica completa, que exclua possibilidades de outros problemas endócrinos com a tireoide ou a glândula supra-renal. O exame de ultrassonografia, isolado, não é suficiente para identificar a síndrome, por isso, é preciso realizar um conjunto de exames e passar por uma avaliação médica.
A SOP pode ser controlada por meio do uso de medicamentos que variam de acordo com o quadro de sintomas da paciente e suas complicações. A utilização de anticoncepcionais hormonais como pílulas geralmente é prescrita, uma vez que auxilia na diminuição do hormônio masculino e permitem que o endométrio descame com frequência, reduzindo o risco de hiperplasia e câncer de endométrio. Para controlar os sintomas, também, é importante manter uma alimentação saudável, especialmente quando a mulher tem sobrepeso ou obesidade e estabelecer uma rotina que inclua a prática de exercícios físicos.
DISFUNÇÃO DA TIREÓIDE
Tireóide é uma glândula endócrina em forma de borboleta localizada na parte anterior do pescoço, logo abaixo da região conhecida como Pomo de Adão. É uma das maiores glândulas do corpo humano e tem como função produzir hormônios relacionados com o metabolismo e também com o ciclo reprodutivo.
Desequilíbrios na atividade da tireoide provocam a produção de seus hormônios em excesso (hipertireoidismo) ou deficiência deles (hipotireoidismo). Tanto o hiper quanto o hipotireoidismo podem desencadear problemas de fertilidade, embora seja possível engravidar mesmo com a doença.
O hipotireoidismo divide-se em dois tipos: o hipotireoidismo instalado que é quando ocorre queda na produção da T4 (hormônio produzido pela tireoide que favorece o desenvolvimento do óvulo fecundado). Os sintomas mais comuns são: constipação, aumento do fluxo menstrual, ganho de peso, diminuição do apetite, letargia, depressão, problemas cognitivos, fadiga, pele seca, entre outros.
A outra forma de hipotireoidismo é o subclínico, no qual as alterações hormonais são discretas e os níveis de T4 apresentam-se normais, porém apresentam sintomas como a dificuldade na perda de peso, infertilidade, abortos repetidos, descolamento de placenta e falhas no desenvolvimento cognitivo do feto.
Mulheres com hipotireoidismo podem apresentar dificuldades para engravidar, pois na falta do hormônio T4, a ovulação pode não ocorrer ou até mesmo acontecer de forma irregular, ou seja, o óvulo é liberado no momento que não favorece a sua fecundação.
Temos também a reação contrária, chamada de hipertireoidismo, caracterizado pelo excesso dos hormônios da tireoide. Como consequência, ocorre um aumento do metabolismo, fazendo com que todos os processos do corpo ocorram de forma muito rápida. Sintomas do hipertireoidismo vão desde evacuações mais frequentes, perda de peso, ciclos irregulares, aumento do apetite, insônia, nervosismo, tremores nas mãos, palpitações cardíacas até mesmo óbito fetal.Pacientes que apresentam disfunção da tireoide devem receber monitoramento constante de um especialista, pois esses hormônios são essenciais para a manutenção da gestação.
DIABETES MELLITUS X DIABETES INSIPIDUS
Ambas assemelham-se em razão do fato de os pacientes produzirem grande quantidade de urina, mas possuem características distintas.
O diabetes mellitus é caracterizado pelo excesso de açúcar no sangue. Ele se manifesta quando a atuação da insulina é ineficaz, hormônio que é responsável por baixar a glicemia no sangue. Existem vários tipos de diabetes, como a diabetes tipo I, tipo II e a gestacional.
A diabetes tipo I tem incidência maior na infância e adolescência. É uma doença crônica, ou seja, não tem cura. O pâncreas produz pouca ou nenhuma insulina, pois as células responsáveis pela produção de insulina são destruídas por um processo imunológico de forma irreversível e é necessário então receber injeções diárias de insulina para haver o equilíbrio.
Na diabetes tipo II podemos incluir a maioria dos casos, ela é mais frequente em adultos e idosos e resulta frequentemente de maus hábitos alimentares e sedentarismo. Neste tipo, o pâncreas continua a produzir insulina, porém o corpo não aproveita a insulina de forma eficiente, caracterizando um quadro de resistência insulínica.
A diabetes gestacional caracteriza-se pelo excesso de açúcar no sangue a partir do 3 trimestre de gravidez devido a uma resistência a insulina provocada pelos hormônios da gestação. Porém, geralmente desaparece depois do parto. Nesta condição, os hormônios placentários provocam um aumento do açúcar no sangue em um nível que pode afetar o crescimento e o bem-estar do bebê, pois a placenta produz altos níveis de vários hormônios e quase todos eles prejudicam a ação da insulina nas células.
Qualquer mulher pode desenvolver diabetes gestacional, porém o risco aumenta em pacientes com idade superior aos 25 anos, histórico de diabetes na família, diabetes gestacional anterior, excesso de peso antes da gravidez, ganho excessivo de peso na gravidez, entre outros. Esse tipo de diabetes nem sempre apresenta sintomas, por isso é importante a realização de exames periódicos durante toda a gravidez.
A diabetes insipidus surge quando há uma alteração na produção ou ação do hormônio vasopressina (hormônio antidiurético) que serve para evitar a desidratação do corpo, estimulando a sede e diminuindo a quantidade de água que passa pelos rins e liberada na urina. Essa condição pode ocorrer por dois fatores: algum problema no sistema nervoso central que impede a produção e a liberação do hormônio antidiurético ou algum problema nos rins, que passam a não responder a presença do hormônio.
DISFUNÇÃO DO HIPOTÁLAMO
O hipotálamo é uma pequena estrutura localizada no fundo do cérebro, logo acima da base do crânio e atua no controle da maioria dos hormônios.
Sua principal função é regular a homeostase do corpo, ou seja, manter o corpo em um estado constante e estável. Quando há mau funcionamento do hipotálamo, desencadeia um desequilíbrio do funcionamento da glândula pituitária (hipófise). Essa glândula controla as glândulas suprarrenais, os ovários, os testículos e a glândula da tireóide. Assim, quando a função do hipotálamo é afetada, outras áreas vitais para a saúde são afetadas e também a fertilidade.
DISFUNÇÃO DA HIPÓFISE
Hipófise é uma glândula localizada na base do crânio abaixo do hipotálamo Ela é responsável pelo controle de outras glândulas, contribui para o bom funcionamento do metabolismo e produção de hormônios além de regular os hormônios responsáveis pela ovulação.
Apesar de muito pequena ela é dividida em duas partes: a hipófise anterior conhecida também como adeno-hipófise que produz seis hormônios distintos, o hormônio do crescimento, a adrenocorticotropina, o hormônio estimulante da tireóide, a prolactina, FHS e LH. Na parte posterior temos a neuro-hipófise que secreta dois hormônios, o hormônio antidiurético e a ocitocina.
Existem vários fatores que podem causar disfunção da hipófise, sendo o mais comum o adenoma. Um tumor benigno que aumenta a produção de prolactina, atrapalhando os hormônios FSH e LH, responsáveis pela ovulação. Porém a disfunção hipofisária não é de exclusividade das mulheres. Homens também sofrem com essa condição, pois a hipófise também é responsável por estimular a testosterona, hormônio que controla o testículo. Os sintomas vão desde disfunção erétil e diminuição do libido até a infertilidade. É possível diagnosticar alguma alteração na hipófise através de exames de sangue, que mostrem a dosagem dos hormônios presente no organismo.
DISFUNÇÃO DOS OVÁRIOS
Disfunção ovulatória ou disfunção dos ovários é considerada quando há uma anormalidade, irregularidade ou ausência de ovulação.
Pode ser ocasionada por diversos fatores que acabam impedindo o organismo de produzir óvulos saudáveis para a fecundação. A medicina acredita que algumas destas causas de disfunção ovariana podem se originar pela quantidade de substâncias tóxicas que consumimos no cotidiano, tanto o estresse, como também as doenças autoimunes e a síndrome dos ovários policísticos (SOP). Todas estas doenças impedem uma produção normal saudável.
O diagnóstico normalmente é possível pelo histórico pessoal, confirmado pelas dosagens dos níveis hormonais ou por ultrassonografia pélvica.
DOENÇAS SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS (DST’S)
Consideradas como um dos problemas de saúde pública mais comum em todo o mundo, a principal forma de transmissão é pelo ato sexual desprotegido (sem camisinha) por uma pessoa que esteja infectada. Geralmente se manifestam por meio de feridas, corrimentos, bolhas ou verrugas afetando significativamente a saúde sexual e reprodutiva masculina, tornando o organismo mais vulnerável a outras doenças. Algumas DST’s são de fácil tratamento, outras, nem tanto e podem persistir ativas, apesar da sensação de melhora relatada por alguns pacientes.
Por serem doenças silenciosas, apenas uma pequena minoria percebe algum sinal ou sintoma. Mas as complicações são imediatas, causando inflamação nos genitais internos no homem e na mulher, o que pode provocar a infertilidade de ambos. As DST’s mais comuns são as infecções por Clamidia, gonorréria, HPV, Hepatite B, Herpes Genital, Sífilis, além do HIV.
No homem as DSTs podem levar a obstrução dos canais que levam os espermatozoides do testículo até o local onde farão parte do líquido seminal. Isso pode interferir na quantidade ou qualidade do liquido seminal bem como dos próprios espermatozoides, causando infertilidade. Em alguns casos, comprometem de tal forma que o espermograma fica com total ausência ou número muito reduzido de espermatozoides. Assim como as mulheres, é fundamental que os homens também tenham consciência dos riscos, pois os sintomas no homem podem ser ainda mais silenciosos, intensificando a dificuldade do diagnóstico.
Fatores masculinos
VARICOCELE
É a causa mais comum de infertilidade masculina e caracteriza-se por uma variação da anatomia normal das veias do escroto.
Os testículos ficam localizados dentro do escroto, fora do corpo e carregam consigo veias e artérias, estruturas que lhe garantem irrigação. Dentro do testículo existem condições de temperatura adequadas para o bom funcionamento, uma vez que ela possui função termorreguladora, ou seja, relaxa com o calor para que os testículos se afastem do corpo e encolhe no frio para aproximá-los do corpo e aquece-los.
A varicocele é uma dilatação das veias do testículo (principalmente do lado esquerdo) as quais são responsáveis pela drenagem do sangue que chega ao testículo para nutri-lo.
Quando essas veias não funcionam corretamente, o sangue que circula pelas veias do testículo sobe com maior dificuldade e não é suficientemente drenado. As veias se enchem de sangue para aumentar a pressão e vencer a resistência imposta pela força da gravidade e acabam dilatando.
A teoria mais aceita para explicar o papel nocivo da varicocele é de que a sua presença aumenta a temperatura dos testículos prejudicando assim o seu funcionamento, consequentemente pode diminuir a produção e qualidade dos espermatozoides.
Na maioria dos casos a varicocele é assintomática, o que a deixa perigosa, pois pode prejudicar a função dos testículos sem que homem apresente sintoma algum. É de extrema importância que o homem consulte periodicamente um urologista para certificar-se de tais doenças.
REVERSÃO DE VASECTOMIA
A vasectomia é uma técnica cirúrgica considerada um método contraceptivo definitivo para os homens, impedindo-os de engravidar uma mulher naturalmente. Por meio dessa cirurgia os ductos deferentes os quais transportam os espermatozoides produzidos nos testículos para a uretra do homem são ligados, impedindo assim a saída dos espermatozoides. O procedimento não impede a ejaculação masculina nem interfere na sensação de prazer durante o ato sexual, apenas impede a concepção.
Na cirurgia de reversão da vasectomia, os ductos deferentes que transportam os espermatozoides dos testículos para serem ejaculados são reconectados permitindo assim a passagem dos espermatozoides.
Em geral, a reversão da vasectomia tem uma alta taxa de sucesso e é uma alternativa para os casais que desejam que a gravidez ocorra naturalmente, sem nenhum tipo de intervenção. Antes de realizá-la, porém, o urologista precisa analisar cada caso individualmente, pois a chance de a reversão ser bem-sucedida está relacionada ao tempo transcorrido entre a vasectomia e a cirurgia para desfazê-la.
De forma geral, após 8 anos da vasectomia a taxa de sucesso diminui consideravelmente. Melhores resultados estão relacionados ao intervalo de tempo dos procedimentos (até 3 anos de vasectomia, no máximo). Além disso, existem outros fatores que colaboram para que a reversão apresente bons resultados, como: o emprego correto da técnica cirúrgica na realização da vasectomia, a utilização de um método adequado na cirurgia de reversão, a experiência do urologista com este tipo de operação, a verificação da presença de espermatozoides nos canais deferentes no momento do procedimento.
A reversão de vasectomia é quase sempre indicada para restaurar a fertilidade masculina e é fundamental que a parceira também seja avaliada, para determinar se não há outros fatores de infertilidade, como baixa reserva ovariana ou tubas uterinas comprometidas, pois em tais a situações a técnica indicada será a FIV.
Para reversão, é realizada uma microcirurgia em centro cirúrgico com anestesia e o tempo de duração em média é de 2 a 3 horas. A técnica é pouco invasiva e o paciente pode ser liberado no mesmo dia. Após a reversão, o tempo para produção de espermatozoides viáveis varia entre 6 a 12 meses e a gestação natural pode demorar cerca de 12 a 18 meses para acontecer.
Nos casos em que existam complicações, tornando o procedimento de reversão inviável, mas que foi identificada a presença de espermatozoides viáveis, recomenda-se a utilização das técnicas específicas de punção de espermatozoides em tratamentos de reprodução humana assistida.
EJACULAÇÃO RETRÓGRADA
É um quadro clínico no qual o sêmen é liberado na urina ao invés de sair pelo pênis.
Em condições normais, o sêmen é lançado através da uretra para o exterior do corpo. Na ejaculação retrógrada ocorre o contrário. Ao invés de sair pela uretra, o esperma sai em direção a bexiga. Isso acontece porque há uma falha no fechamento do colo vesical (da bexiga) o qual normalmente fecha durante a ejaculação.
Homens com esse quadro clínico têm orgasmo, no entanto, podem apresentar redução ou ausência da quantidade de sêmen ejaculado para fora do pênis.
Felizmente, os avanços da medicina, permitem que homens portadores dessa disfunção possam ter filhos através da reprodução assistida. Após um preparo especial, os espermatozoides são coletados diretamente da urina depois do ato da masturbação.
Apesar de ser um diagnóstico simples, a ejaculação retrógrada geralmente é identificada pelo homem, que observa uma redução ou a completa ausência de ejaculado durante o orgasmo.
AZOOSPERMIA OBSTRUTIVA X NÃO OBSTRUTIVA
O termo azoospermia significa ausência de espermatozoides no ejaculado e é diagnosticado através do exame de análise seminal completa, o qual avalia o líquido ejaculado e verifica não só a presença de espermatozoides como também, sua qualidade.
Os espermatozoides são produzidos nos testículos, armazenados em bolsas chamadas de epidídimos e por meio dos ductos deferentes, chegam até a uretra. Nesse caminho, recebem líquidos das vesículas seminais e da próstata. Apenas 5% do volume ejaculado é composto por espermatozoides, sendo assim, mesmo em grande volume, a ejaculação não é garantia de fertilidade.
Existem dois tipos de azoospermia:
Azoospermia obstrutiva: caracterizada por alguma obstrução nos ductos que levam os espermatozoides para o exterior do corpo, ou seja, o homem produz espermatozoides, mas estes por algum motivo não chegam a compor o líquido seminal para serem liberados no ejaculado.
Algumas condições que causam essa obstrução incluem a vasectomia (causa mais comum), doenças como a prostatite, traumas, anormalidades do epidídimo ou do canal deferente decorrentes de mutação cromossômica.
Azoospermia não obstrutiva: decorrente da falta de produção de espermatozoides ou em uma produção mínima que torna impossível a passagem destes no ejaculado.
As causas podem ser pré-testiculares como disfunções hormonais ou alterações genéticas e testiculares como malformações congênitas. O tratamento da azoospermia é feito de acordo com a causa.
Cirurgia para recuperação dos canais deferentes em casos de azoospermia obstrutiva como a vasectomia é um procedimento cujos resultados não são garantidos. Pacientes que foram operados há mais de 8 anos tem as chances de reversão da vasectomia diminuídas. Além disso, existem outros fatores que colaboram para que a reversão apresente bons resultados, como: o emprego correto da técnica cirúrgica na realização da vasectomia, a utilização de um método adequado na cirurgia de reversão, a experiência do urologista com este tipo de operação, a verificação da presença de espermatozoides nos canais deferentes no momento do procedimento. Quando a cirurgia não pode ser realizada, a coleta dos espermatozoides pode ser feita diretamente do epidídimo ou testículo para uso em ICSI.
Quando se trata de azoospermia não obstrutiva o tratamento é mais delicado, visto que causas genéticas, sequelas de infecção e causas idiopáticas não tem tratamento. Nestes casos o homem pode ser submetido a exames complementares, principalmente hormonais para verificar sua capacidade reprodutiva ou os poucos espermatozoides produzidos podem ser capturados a partir de uma microcirurgia, explorando o interior do testículo em busca de pequenas regiões produtoras de espermatozoides.
Em casos mais extremos, o casal pode considerar a possibilidade de recorrer a sêmen doado.
ALTERAÇÕES DOS PARÂMETROS SEMINAIS
Muitas vezes, os clínicos que tratam pacientes subférteis, procuram respostas do porque um determinado espermatozoide possui a capacidade de fertilizar um oócito e o porquê dos espermatozoides de um determinado paciente não serem capazes de fertilizar.
Isso pode ser observado quando usamos, por exemplo, oócitos de uma doadora e os fertilizamos com espermatozoides de homens diferentes. Estes embriões desenvolvem-se e clivam-se de maneira diferente, alguns conseguindo o desenvolvimento completo e vindo a se tornar bons embriões ao passo que os outros não conseguem evoluir. Isso nos faz perguntar como o fator masculino pode influenciar no desenvolvimento embrionário?
Apesar de ser o exame disponível mais utilizado na prática clínica, não se trata de um teste de fertilidade, ele somente avalia parâmetros que devem corresponder as orientações estabelecidas pela Organização Mundial da Saúde (OMS), são eles:
Liquefação: Imediatamente após a ejaculação, o sêmen normal forma um coágulo semelhante a um gel, em razão da presença de proteínas secretadas pelas vesículas seminais (semenogelina, fibronectina e lactoferrina). A ausência de coagulação indica a inexistência ou a deficiência das proteínas que formam o coágulo e pode ocorrer nos casos de obstrução dos dutos ejaculatórios, ausência congênita ou disfunção das vesículas seminais. A liquefação do coágulo seminal é um processo enzimático e a principal enzima envolvida é o antígeno prostático específico (PSA). O tempo médio para a liquefação completa é de 15 a 30 minutos. Caso ela não ocorra em até 60 minutos, classifica-se a liquefação como “incompleta”, podendo ter ocorrido alterações prostáticas. Amostras normalmente liquefeitas podem conter corpúsculos gelatinosos que não se dissolvem; estes não apresentam nenhum significado clínico.
Viscosidade: A viscosidade do sêmen deve ser avaliada após a liquefação, com o auxílio de uma pipeta sorológica. A viscosidade é considerada normal quando a amostra, ao sair da pipeta por ação somente da força da gravidade, goteja ou forma um filamento com extensão inferior a 2 cm. Quando o filamento formado for superior a 2 cm, a viscosidade é descrita como aumentada. O aspecto do sêmen é modificado à medida que os processos de coagulação e liquefação acontecem. Imediatamente após a coleta, a amostra seminal tem aspecto heterogêneo, espesso e gelatinoso, tornando-se opalescente, homogêneo e mais fluído após a liquefação.
Cor: As colorações branca ou acinzentada são consideradas normais. Alteração na cor podem indicar doenças locais ou sistêmicas (infecção, hepatite) ou ainda uso de medicamentos (antibióticos, antissépticos urinários ou vitaminas). A coloração avermelhada, em razão da presença de hemácias, é conhecida por hematospermia e pode resultar de um processo inflamatório, obstrução ou cistos nos dutos ejaculatórios, neoplasias, anormalidades vasculares, entre outros.
pH: O pH seminal é resultado da mistura das secreções das vesículas seminais (pH alcalino) e da próstata (pH ácido). O valor normal do pH seminal é ≥ 7,2. Após a coleta, o frasco com a amostra seminal deve permanecer bem fechado para evitar evaporação do CO2 da amostra e alteração do sistema tampão. A determinação do pH é rotineiramente realizada utilizando-se papel indicador de pH.
Volume: O volume seminal depende primariamente das glândulas sexuais acessórias, sendo aproximadamente 60% proveniente das vesículas seminais, 30% da próstata, 5% de secreções do epidídimo, glândulas de Cowper e de Littré, e 5% de elementos figurados (espermatozoides, células germinativas, leucócitos, etc). O volume seminal pode ser medido com auxílio de uma pipeta sorológica, com intervalo de 0,1 ml, aspirando-se toda amostra colhida após a liquefação. A diminuição do volume seminal (hipospermia) pode estar relacionada à obstrução dos dutos ejaculatórios, ausência congênita das vesículas seminais, obstrução das vesículas seminais, ejaculação retrógrada, à disfunção das glândulas sexuais acessórias e ao hipogonadismo. Outros fatores, tais como perda de parte da amostra durante a coleta, ejaculação parcial em razão de orgasmo incompleto, período de abstinência inadequado e estresse, também podem diminuir o volume do ejaculado colhido.
A perda de volume ejaculado inicial, mesmo que pequena, pode acarretar em diminuição importante no número de espermatozoides contados, uma vez que a maior parte dos espermatozoides está nas primeiras porções do volume ejaculado.
Aglutinação: Após a análise macroscópica, realiza-se a avaliação microscópica inicial quanto à presença de aglutinação. Refere-se especificamente a espermatozoides móveis colados uns aos outros, cabeça com cabeça, cauda com cauda ou de uma maneira mista.
Quaisquer espermatozoides móveis que se colem uns aos outros por suas cabeças, caudas ou peças intermediárias devem ser anotados. Aglutinações são altamente sugestivas de problemas imunológicos.
Motilidade espermática: A motilidade é definida como o movimento espontâneo dos espermatozoides e sua extensão está relacionada as taxas de gravidez. A determinação do percentual de espermatozoides móveis e sua progressão é realizada manualmente ou por meio da utilização de sistemas computadorizados. Na avaliação manual, uma alíquota do sêmen liquefeito é avaliada sob microscopia óptica, com contraste de fase, utilizando-se aumento de duzentas ou quatrocentas vezes. Os espermatozoides podem ser classificados de acordo com três padrões de motilidade (OMS, 2010), a saber: motilidade progressiva; motilidade não progressiva e imóveis.
Idealmente, a avaliação da motilidade espermática deve ser avaliada o mais rápido possível após a liquefação a fim de limitar os efeitos da desidratação, pH ou mudanças de temperatura. Deve ser realizada com a utilização de câmaras apropriadas, que possuem profundidade conhecida (ex.: Makler®, Horwell®, Microcell®) e permitem a livre movimentação dos espermatozoides. Pelo menos duzentas células são avaliadas, e o cálculo final é expresso em termos percentuais.
Concentração espermática: A concentração espermática é definida como o número de espermatozoides em milhões por mililitro de sêmen (x106 por ml). Para se determinar a concentração espermática, conta-se o número de espermatozoides presentes nos quadrantes da câmara Makler. A contagem total (do ejaculado) é obtida multiplicando-se o valor da concentração de espermatozoides pelo volume da amostra seminal, e o resultado é expresso em milhões de espermatozoides por ejaculado.
Recomenda-se calcular e relatar o número total de espermatozoides por ejaculado, pois esse parâmetro fornece uma medida da capacidade dos testículos em produzir espermatozoides.
Morfologia espermática: Amostras de sêmen humano contêm espermatozoides com diferentes tipos de malformações. A espermatogênese defeituosa e algumas patologias do epidídimo são comumente associadas a um aumento da porcentagem de espermatozoides com formas anormais. Os defeitos morfológicos estão geralmente misturados e espermatozoides anormais geralmente têm um menor potencial de fertilização dependendo dos tipos de anomalias e também podem ter DNA anormal.
Entre os vários sistemas de classificação morfológica, o recomendado pelo manual da OMS é o critério estrito de Kruger et al., que emprega a análise morfométrica para a determinação do padrão de normalidade. Quando o exame não é realizado por esse critério, pode dar a falsa impressão de um exame normal, pois estaria sendo avaliado superficialmente. Pelos critérios de Kruger, pacientes com amostras seminais com menos de 4% de normalidade apresentam chances reduzidas para que aconteça a fertilização naturalmente.
Para que um espermatozoide seja considerado normal, tanto a cabeça, a peça intermediária e cauda devem estar normais. Todas as formas limítrofes devem ser consideradas anormais.
Vitalidade espermática: O teste rotineiramente empregado para a avaliação da vitalidade espermática utiliza o corante eosina. Este teste fornece uma verificação da avaliação da motilidade, uma vez que a porcentagem de espermatozoides mortos não deve exceder a porcentagem de espermatozoides imóveis.
Uma alíquota de sêmen é colocada em contato com o corante eosina e a vitalidade é estimada pela avaliação da integridade das membranas celulares, ou seja, espermatozoides vivos apresentam membrana íntegra e não permitem a passagem da eosina para o interior da célula (espermatozoide não corado). O mesmo não ocorre com espermatozoides mortos, cujas membranas não estão intactas (espermatozoide corado de rosa). Pelo menos duzentos espermatozoides são avaliados utilizando-se microscopia óptica.
Concentração de células redondas e leucócitos: Normalmente, a amostra seminal possui outros elementos celulares além dos espermatozoides, como células epiteliais, células prostáticas superficiais ou colunares, células germinativas imaturas – como espermatócitos e espermátides –, além de leucócitos. Do ponto de vista clínico, entretanto, o mais importante é diferenciar os leucócitos das outras células referidas como “redondas”, pois a ocorrência de um número elevado de leucócitos no sêmen pode indicar infecção genital clínica ou subclínica, níveis elevados de radicais livres de oxigênio, títulos elevados de anticorpos antiespermatozoides, função espermática deficiente e, consequentemente, diminuir a fertilidade.
A GRAVIDEZ EM CASAIS HOMOAFETIVOS
A união de casais do mesmo sexo até algum tempo atrás impedia, legalmente a chance de o casal ter filhos naturais, restando apenas a opção da adoção para realizar o sonho da paternidade e maternidade. Desde 2013, além da adoção, a legislação permite que casais homoafetivos possam usar técnicas de reprodução assistida para realizarem o desejo de se tornarem pais e mães biológicos.
Os procedimentos são distintos para cada caso.
Para casais de mulheres existem duas possibilidades: elas podem recorrer à inseminação intrauterina ou a fertilização in vitro. Na inseminação intrauterina, o material seminal proveniente de um banco de sêmen previamente preparado em laboratório é depositado no interior do útero de uma das pacientes e a fertilização ocorrerá naturalmente na tuba uterina. Neste caso, o óvulo e a gestação são da mesma mulher. Na fertilização in vitro, existe a possibilidade de uma gestação compartilhada, ou seja, os óvulos colhidos de uma das pacientes são fecundados em laboratório pelos espermatozoides provenientes de um banco de sêmen e depois o embrião formado é transferido para o útero da companheira, assim as duas terão participação no processo. Um ponto importante a ser levado em consideração neste caso é a idade da mulher que fornecerá o óvulo, pois é um dos principais fatores que interferem na sua qualidade.
Para casais masculinos a única possibilidade é a fertilização in vitro com útero de substituição. É necessário o óvulo de uma doadora desconhecida e depois um útero de substituição que possa gerar o bebê. O Conselho Federal de Medicina determina que as doadoras temporárias de útero não devam ultrapassar o limite de idade de 50 anos e que devam ter parentesco consanguíneo descendente com os pais biológicos, ou seja, podem ser doadoras temporárias de útero a mãe, avó, irmã, tia, prima, filha e sobrinha. Em casos em que a doadora não preencha os critérios de parentesco descrito acima, é necessário uma autorização especial do Conselho Regional de Medicina para que o procedimento possa ser realizado.
TRATAMENTOS EM CASAIS SORODISCORDANTES
São considerados casais sorodiscordantes aqueles em que somente um dos parceiros é portador de alguma doença infectocontagiosa que pode ser transmitida por via sexual, impedindo a reprodução por vias naturais, sem que haja risco de contaminação pelo parceiro não infectado. As doenças mais frequentes são hepatite B, hepatite C, HIV e HTLV.
Vale lembrar que antes de se iniciar o tratamento de reprodução assistida, o paciente infectado tenha um aval do infectologista e sua carga viral controlada.
Devido aos avanços da medicina, por meio de tratamentos de reprodução humana assistida, é possível que esses casais construam uma família saudável, porém dependendo de quem é o portador da doença, o tratamento de reprodução humana e a gestação podem exigir cuidados especiais.
Existem três cenários possíveis para os casais sorodiscordantes e diferentes técnicas de tratamento para cada um:
Quando o homem está infectado e a mulher não: É o caso mais comum e não existe impedimento para a gestação, pois se trata de uma mulher sadia. Neste caso o procedimento adotado é a lavagem seminal. A amostra seminal é avaliada e submetida a processos de centrifugação, lavagem e filtragem. Estas etapas vão separar o plasma seminal (que concentra o vírus) dos espermatozoides. Uma pequena alíquota desta amostra é enviada para análise da quantidade de RNA viral presente, garantindo com isso a não contaminação da parceira em casos de inseminação intrauterina ou FIV. A outra parte do material processado é congelada e mantida em quarentena. Caso os testes apontem a ausência completa do vírus, os espermatozoides congelados poderão ser utilizados em técnicas de Reprodução Assistida.
Quando ambos estão infectados: Neste caso o que definirá a realização ou não do procedimento, principalmente em casos de HIV, é o estado clínico de saúde da mulher. Se a carga viral positiva for baixa em ambos os parceiros e as condições clínicas da mulher forem satisfatórias, é possível a gravidez pelas técnicas de reprodução assistida. É importante que o infectologista autorize e acompanha a gestação.
Quando a mulher está infectada e o homem não: Esse é outro caso em que a saúde da mulher será determinante para a viabilidade e o sucesso de uma inseminação intrauterina ou uma fertilização in vitro. A preocupação maior é a de transmissão vertical da doença, desse modo deve ser evitado o parto normal e, posteriormente, a amamentação, a fim de impedir a transmissão à criança, a depender da carga viral da gestante. Além disso, é necessário o acompanhamento do casal e da infância da criança por um infectologista.
Por fim, quando não se consegue reduzir ao mínimo a quantidade de vírus através de medicamentos, as técnicas de reprodução assistida deixam de ser indicadas.
PRODUÇÃO INDEPENDENTE
É uma alternativa que tem sido de forma crescente uma escolha consciente da mulher moderna e são muitas as razões que levam a esta opção, seja pelo fato de não terem encontrado o parceiro ideal, a opção sexual, a idade ou até mesmo o desejo de se tornar mãe. Geralmente são mulheres com uma carreira profissional consolidada, condições financeiras estáveis, determinadas e com equilíbrio emocional e disposição para encarar a maternidade como um projeto de vida.
Com os avanços da ciência, a mulher que deseja ter um filho sem um parceiro, precisa recorrer a um banco de sêmen para realização deste sonho e então dar início ao tratamento de reprodução assistida. O anonimato é a principal característica deste processo: a lei brasileira não permite revelar a identidade do doador. As únicas informações compartilhadas são as descrições básicas do doador como características físicas e outras informações relevantes para auxiliar na escolha.
Apesar de ainda existirem algumas barreiras, a sociedade vem aceitando melhor as mulheres que optam por essa decisão. Já compreendem que elas desejam ter um filho e que podem educá-los da melhor forma possível, independente dos padrões de uma família tradicional.
Ambulatório de fertilidade auxilia casais com dificuldades para ter filhos 02
OVODOAÇÃO
É a técnica de reprodução assistida indicada para mulheres que possuem idade mais avançada (acima de 35 anos), as que possuem falência ovariana precoce, impossibilidade de usar óvulos próprios (por questões genéticas), ovários inacessíveis, abortos de repetição e alterações cromossômicas que podem ser passadas para o filho. A doadora dos óvulos, além de obrigatoriamente ser uma pessoa jovem (abaixo dos 35 anos), deve ser saudável e não ter nenhuma doença sexual ou que possa ser transmitida geneticamente. Para isso, ela passa por uma série de exames a fim de comprovar a inexistência de tais doenças. A seleção da doadora é feita pela clínica e as pacientes envolvidas no procedimento são mantidas em anonimato. Quem vai receber pode pedir apenas semelhanças como tipo sanguíneo, cor de pele, cabelo, estatura, peso, ascendência, religião, hobbies, escolaridade, profissão e perguntas de cunho psicológico. Documentos são assinados e a doadora precisa estar de acordo com o processo que envolve exames sanguíneos a fim de confirmar a inexistência de alguma doença transmissível, uso de hormônios para estimular a produção de óvulos e depois sedação para aspiração dos óvulos.
A paciente concorda em ceder parte de seus óvulos para outra mulher. Esta por sua vez, oferece um auxílio para pagar parte do procedimento de fertilização in vitro da doadora.
O método é autorizado pelo Conselho Federal de Medicina (CFM) e através da resolução N° 2.168/2017 ficou ainda mais fácil doar. Antes a lei determinava que somente uma paciente em tratamento de reprodução assistida poderia ser doadora. Atualmente de acordo com essa nova resolução do CFM qualquer mulher com até 35 anos pode ajudar quem não consegue engravidar.
Aceitação do óvulo doado: Uma das maiores preocupações e dificuldades em aceitar óvulos de doadora é se o filho que será gerado pela receptora do óvulo terá sua semelhança física e comportamental, uma vez que temem que, no futuro, as pessoas possam duvidar ou desconfiar da origem dos óvulos. Uma boa notícia é que já existem estudos que comprovam que existe relação genética entre a gestante e o embrião, inclusive para gravidez com óvulo doado. O endométrio (parte interna do útero onde se fixa o embrião) exerce influência epigenética e modifica o genoma, ou seja, o código genético do futuro bebê. Dessa forma, uma criança nascida do útero de uma receptora será emocionalmente, fisicamente e psicologicamente diferente do que se a mesma criança fosse concebida no útero da doadora do óvulo. Um bebê concebido de um óvulo doado recebe as “instruções” sobre a expressão dos seus genes da mulher que o carrega. Em outras palavras a mãe que gesta influência na epigenética do seu filho.
BANCO DE SÊMEN
Atualmente estima-se que a infertilidade atinge de 10% a 20% dos casais em idade reprodutiva e em aproximadamente 40% dos casos a infertilidade é causada apenas por fatores masculinos. O Banco de sêmen é uma alternativa para casais que apresentam como causa de infertilidade o fator masculino, principalmente em homens com diagnóstico de azoospermia não obstrutiva (quando não há mais a produção de espermatozoides seja por fatores genéticos, alterações hormonais, tratamentos oncológicos (quimio ou radioterapia).
A procura por material genético de um banco de sêmen é indicada para casais heterossexuais cujo marido não produz mais espermatozoides, por casais homoafetivos femininos e também por mulheres solteiras que buscam a gestação. Para garantir a qualidade do sêmen doado são realizados exames, a fim de garantir que não há nenhuma doença transmissível e é realizada uma rigorosa entrevista envolvendo perguntas sobre seu histórico de saúde. Se optar por amostra de banco de sêmen, o casal terá acesso a informações sobre o perfil do doador, como cor dos olhos, cor do cabelo, tom da pele, peso, estatura, tipo sanguíneo, ocupação, religião e hobbies. A partir destas informações, o casal poderá escolher o sêmen que mais se alinha com as suas expectativas pessoais e familiares. Após a escolha da amostra seminal, o procedimento de reprodução humana assistida é realizado normalmente de acordo com o tratamento indicado.
ÚTERO DE SUBSTITUIÇÃO
Técnica indicada para aquelas pacientes que não possuem o útero, mulheres que tem problema no funcionamento do útero, aquelas que retiraram o útero cirurgicamente e também para casais homoafetivos masculinos que desejam ter um filho.
Muitas vezes o método é confundido com o termo “barriga de aluguel”. Este termo “barriga de aluguel” apesar de ser muito utilizado, é um termo inadequado, pois é uma prática ilegal de pagar uma determinada quantia em dinheiro para que uma mulher gere seu bebê, o que não é permitido em nosso país.
No Brasil denominamos útero de substituição ou doação temporária de útero, o qual é regulado por lei e acordado em um termo assinado, garantindo que a doadora do útero não possa receber pagamento por essa prática. O Conselho Federal de Medicina determina que as doadoras temporárias de útero não devam ultrapassar o limite de idade de 50 anos e que devam ter parentesco consanguíneo descendente com os pais biológicos, ou seja, podem ser doadoras temporárias de útero a mãe, avó, irmã, tia, prima, filha e sobrinha. Em casos em que a doadora não preencha os critérios de parentesco descrito acima, é necessário uma autorização especial do Conselho Regional de Medicina para que o procedimento possa ser realizado.
Durante a gravidez, os pais devem dar todo o apoio e suporte a gestante (a doadora temporária do útero), como acompanhamento pré-natal e ajuda de custo nos exames.
